姓 名		性   别		学 号
系部名称		现学专业		拟读专业
出生日期		身份证号		联系电话
籍贯/民族		家庭住址（邮编）
奖惩情况
社会活动 情况
家庭月收入情况
自我评价：（兴趣爱好、 特长、公益活动、社区活动、兼职经历）                                                                              可另附纸说明
系部鉴定意见：
学生本人声明：我保证为此次报名所所提供的个人信息真实有效，否则愿为此承担相关责任。                                                 学 生 签 名：              年   月  日
教务处、学生处审核意见：                                                      负责人（签字）：       盖  章                                                              年  月  日